醫(yī)保政策
關(guān)于印發(fā)《淮南統(tǒng)籌四區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療
時(shí)間：2015-01-16 11:53:11
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淮農(nóng)合組〔2013〕4號(hào)關(guān)于印發(fā)《淮南統(tǒng)籌四區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案（2014版）》的通知各區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、民政局，各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部《關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2013〕17號(hào)）精神及《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2014版）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2013〕19號(hào)）要求，結(jié)合我市2013年新農(nóng)合運(yùn)行的實(shí)際情況，制定本方案。經(jīng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。2013年12月5日?qǐng)?bào)：市委、市政府、省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室送：市農(nóng)村合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位淮南統(tǒng)籌四區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案(2014版)一、指導(dǎo)思想以國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作安排及衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》為指導(dǎo)，結(jié)合我市2013年新農(nóng)合運(yùn)行的實(shí)際情況，根據(jù)2014年新農(nóng)合基金面臨的新形勢(shì)，為保障基金安全和群眾受益，引導(dǎo)病人在基層就診，科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），讓參合病人廣泛得到更多的實(shí)惠。農(nóng)合。二、基本原則（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。（二）對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。三、基金用途新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個(gè)部分進(jìn)行分配：1、當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。2、門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。3、大病保險(xiǎn)基金。原則上按5%左右安排，各地可根據(jù)大病情況適當(dāng)增減。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策另文規(guī)定。4、醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設(shè)立的一般診療費(fèi)、門診診察費(fèi)新農(nóng)合支付政策另文規(guī)定。5、住院補(bǔ)償基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診補(bǔ)償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險(xiǎn)基金等部分后的剩余基金。四、資金管理按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則管理，設(shè)立專戶儲(chǔ)存，專款專用，制定合理的支出標(biāo)準(zhǔn)、范圍，合理的使用資金，遵照省、市《新農(nóng)合基金管理制度》，規(guī)范運(yùn)行。加強(qiáng)基金管理，健全完善基金財(cái)務(wù)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行“封閉運(yùn)行”的規(guī)定，確?；鸢踩Ｎ?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2013年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被省衛(wèi)生廳評(píng)定為“三級(jí)醫(yī)院”的縣級(jí)醫(yī)院；2013年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院（含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)?？疲?013年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不開展即時(shí)結(jié)報(bào)。六、住院補(bǔ)償（一）普通住院補(bǔ)償（1）起付線Ⅰ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線計(jì)算公式為：起付線=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)藥費(fèi)用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線計(jì)算公式為：起付線=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)藥費(fèi)用×X%×(1＋0.9-該醫(yī)院可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例)。其中：“次均住院醫(yī)藥費(fèi)用”、“可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例”取各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度的前9個(gè)月和上一年度的后3個(gè)月（連續(xù)12個(gè)月）的平均數(shù)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的X%統(tǒng)一為15%，Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的X%為25%。如按公式計(jì)算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元，則分別按上述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線不得低于800元。有關(guān)說明：（1）Ⅰ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線由市新農(nóng)合管理中心根據(jù)省廳起付線規(guī)定進(jìn)行測(cè)算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計(jì)算，并由省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。（2）多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶、低保對(duì)象不設(shè)起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫(yī)院治療的，只設(shè)一次起付線。（3）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不設(shè)起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費(fèi)用，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的報(bào)銷待遇。（4）參合患者住院實(shí)際補(bǔ)償金額計(jì)算方法：第一步計(jì)算住院總費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付線后乘以補(bǔ)償比例。第二步將住院總費(fèi)用中的“國家基本藥物”及“安徽省補(bǔ)充藥品”費(fèi)用和中醫(yī)藥類費(fèi)用×10%。第一步和第二步相加構(gòu)成患者當(dāng)次住院補(bǔ)償金額。補(bǔ)償金額與其當(dāng)次住院總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用相比，如達(dá)不到40%，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。（5）在省內(nèi)非即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院就診，須選擇省衛(wèi)生廳審批的二級(jí)及以上醫(yī)院，且在省農(nóng)合平臺(tái)顯示是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線和補(bǔ)償比例按省廳公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（6）省外二級(jí)以下（含二級(jí)）公立非預(yù)警醫(yī)院住院起付線遵照省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級(jí)以上（含三級(jí)）公立非預(yù)警醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線遵照省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院最高起付線執(zhí)行，政策性補(bǔ)償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。（7）外出務(wù)工者要提供當(dāng)?shù)貏?wù)工證明，選擇當(dāng)?shù)毓⑿罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，起付線、補(bǔ)償比例參照本市同級(jí)別醫(yī)院。(8)在省外預(yù)警醫(yī)院住院，起付線4000元，減去起付線后的剩余總費(fèi)用按20%予以補(bǔ)償，封頂線1萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償；再次住院的，不予補(bǔ)償。不享受“大病保險(xiǎn)”待遇。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生廳公布。（9）上述（6）、（7）（8）項(xiàng)均須在市新農(nóng)合管理中心履行備案手續(xù)，否則，補(bǔ)償比例下調(diào)10%。（2）補(bǔ)償比例在省內(nèi)五類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可報(bào)費(fèi)用的補(bǔ)償比例見下表：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類 | Ⅰ類 | Ⅱ類 | Ⅲ類 | Ⅳ類 | Ⅴ類 |
| 各類主要所指 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院（衛(wèi)生院） | 縣城一級(jí)二級(jí)醫(yī)院 | 城市一級(jí)二級(jí)醫(yī)院 | 城市三級(jí)醫(yī)院 | 被處罰的醫(yī)院 |
| 起付線以上的報(bào)銷比例 | 90% | 85% | 80% | 75% | 55% |
| 注：1、對(duì)“國家基本藥物”（2012版）和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例，在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)。2、在非即時(shí)結(jié)報(bào)的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，比表中的比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。3、在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用新農(nóng)合基金不予報(bào)銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療費(fèi)用可以由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。4、在省級(jí)、本市已開通即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，未向醫(yī)院出示IC就診卡和身份證明，導(dǎo)致不能即時(shí)結(jié)報(bào)者，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按保底補(bǔ)償比例報(bào)銷。 | |||||
| 住院費(fèi)用段 | 5萬元以下部分 | 5--10萬元段 | 10萬元以上部分 |
| 保底補(bǔ)償比例 | 40% | 50% | 60% |
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